盡管基本藥物制度起步于基層醫療衛生機構，但衛生行政部門正在計劃向大醫院推廣。衛計委藥政司司長鄭宏不久前還曾表示，大醫院的基本藥物配備比例規定可能很快出臺。
今年年初，衛生部召開全國衛生工作會議就曾提出，二級醫院基本藥物使用量和銷售額都應達到40%至50%，其中縣級醫院綜合改革試點縣的二級醫院應達到50%左右；三級醫院基本藥物銷售額要達到25%-30%。
基本藥物制度的推廣，意味著基藥在醫藥市場中所占份額的擴大。不過，藥品招標的完成，仍舊不能進入醫院銷售。正如梁宏所言，哪種藥品能夠進醫院，也必須經過醫院采購這個環節。
一品兩規：一土一洋？
即便不考慮需要行賄的問題，有關醫院的藥品采購也有特殊的規定。
根據處方管理辦法第十六條的規定，醫療機構應當按照經藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進藥品。同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1～2種。
這就是醫藥行業通常所說的“一品兩規”。“盡管規定中沒有明確兩規要區分國產藥和進口，但實踐中，通用名一樣的藥品，醫院基本會‘高低搭配’著選擇一個進口藥和一個國產藥。”前述醫藥政策研究人士說。
“一品兩規”政策和藥品招標當中區分質量層次政策所產生的效果是一樣，被定性為高質量的原研藥由于不用與眾多本土藥企“貼身肉搏”，不僅可以保持較高的價格，而且也可以獲得較大的采購中標機會。
正是這樣兩個政策的疊加效應下，外資藥企的產品進入醫療機構的渠道就顯得順暢得多。這也為外資藥品在醫院的藥品銷售中占據較高的份額，創造了條件。
據國家行政學院胡穎廉博士的研究，當前，外資藥企占主流的進口藥、原研藥和新特藥占據了大城市和三甲醫院60%-65%的市場份額。
以抗腫瘤藥物為例，前述醫藥政策研究人士通過對全國數百家醫院2006-2009年的數據統計研究后發現，羅氏、賽諾菲、輝瑞等跨國藥企穩居前八。而在已有數據中，羅氏連續三年在抗腫瘤藥物的市場份額中占據首位。
不過，抗腫瘤類藥物是外資藥企具有傳統優勢的市場，參與該市場競爭的國內藥企并不多。在諸如抗代謝類與細胞毒素類抗生素等抗腫瘤藥物市場，排名前八位的企業市場占有率都在90%左右。
但在抗感染類藥物的市場（通常為人所熟知的“抗生素”、“消炎藥”）中，外資藥也呈現出了快速成長的態勢。
據前述醫藥政策研究人士的統計，抗感染類藥物市場排名前八位的企業市場占有率基本穩定在25%左右，市場集中度較低，屬于競爭性市場。而這類市場長期是國內藥企占優勢的市場，不過外資藥企輝瑞、拜耳等的市場份額已經進入前八，甚至已經有一家外資藥企進入前四名。
“‘一品兩規’的政策在這里面發揮了重要作用。”該醫藥政策研究人士表示，“有更大的中標機會，而且由于醫療服務中對高價藥品的偏好，很大程度上推動了外資藥市場份額的擴大。”
偏愛高價藥
高藥價受到青睞，這本身是個很難解釋的邏輯。但在實踐中，正是這個問題的現實存在造成了“看病貴”。
對高價藥的青睞，首先來自醫院采購這個環節。“現在實行對藥品加成管制政策，無論是15%的加價率還是零加成，都是一樣的。這都意味著只要醫院采購藥品的價格越高，其獲得的加成收益就越大。”社科院經濟研究所研究員朱恒鵬指出。
由于藥品收益與醫院的利益掛鉤，也當然與醫生的利益相關，這就導致了“大處方”、過度用藥問題的出現。當然，醫生的問題還并不止于此。現行的醫療服務定價體系和激勵機制無法體現勞動價值，也是造成醫生“以藥養醫”的重要因素。
正是由于現行體制下，藥品銷售利益與醫院和醫生都相關，而且藥價越高收益越高，因此造成了高價藥在醫院購銷環節受到青睞。
與此相比，更難以理解的是，患者在一定程度上也體現出了更青睞于高價藥的傾向。而這主要與現行的醫保政策相關。
醫保是新醫改過去幾年所取得的主要進展，覆蓋范圍和保障水平都大幅提高。國家在新醫改的投入中，有將近一半的資金投入醫保。這使得醫保已經成為目前我國醫療服務市場的主要支付方。
在這種情況下，進入醫保目錄獲得醫保支付的藥品，等同于獲得了廣闊的醫療市場。“我對醫保目錄里近2000個藥品進行過統計，原研藥大概有250種左右。”前述醫藥政策研究人士告訴記者。
醫保報銷的方式，是確定一個報銷比例對納入醫保的藥品進行報銷，即所謂按比例報銷。這一比例并不因為藥價的高低而有所區別。“這樣的話，患者選擇進口合資藥品或者國產藥品，個人負擔相差并不明顯，而選用價格比較高的外資藥反而感覺更劃算。”王宏志說。
王宏志認為，醫保應該采用等額報銷的方式，即確定統一的報銷額度，患者如果具有經濟實力可以選擇價格昂貴的藥物，只不過在超過等額的部分要自己負擔。相對等比例報銷，這應該是更公平的方式，而且更符合基本醫保“保基本”的原則。
總體而言，由于醫院、醫生以及患者均傾向于使用高價藥，這使得單獨定價、招標、一品兩規等一系列政策所搭建起來的政策鏈得以最終成立。這條政策鏈使得昂貴的藥品獲得青睞，這其中不僅僅是外資藥，也包括在這個體系當中所形成的虛高藥價。“看病貴”也在這個過程中最終形成。
關鍵在改革公立醫院
可以看到，盡管單獨定價政策給外資藥企的原研藥開了個政策口子，形成超國民待遇，但定價政策也僅僅是一個條件。最終使藥價昂貴保持多年的，是醫院這個占據醫藥市場主體地位的銷售終端青睞高價藥。
這也意味著，解決藥價虛高，醫院及其背后的激勵機制是關鍵所在。
新醫改從“十二五”開始，確定了以取消“以藥補醫”機制為關鍵環節的改革方針，推動包括醫藥分開在內的四個分開。從2012年開始，以試點城市加縣級醫院的模式進行試點，并在縣級醫院的改革意見中明確提出了取消藥品加成政策。
取消藥品加成政策，意在將試點醫院的補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。
但這項政策實施以來，一直面臨諸多疑問：加強政府補助，政府的補助是否能夠足額及時到位；提高服務收費，在藥價、檢查費用沒有下降的情況下，是否可能加劇患者負擔；這項政策僅從取消藥品加成的角度，能否切斷醫生的藥品回扣。
“取消藥品加成政策取得怎樣的效果，關鍵是如何與不同的政策組合在一起配套實施。”王宏志說，“從我的觀察來看，取消藥品加成同時實施總額預付的支付方式改革，實際上已經使醫院層面的激勵機制發生了變化。”
王宏志認為，在實行總額預付制度的情況，由于取消了藥品加成，醫院無法再從藥品當中獲得收益，使藥品在醫院當中成為了純粹的成本。盡管醫生的回扣問題仍沒有解決，但藥品從收益變成本，已經使醫院與醫生之間從利益一致變成了對立。
目前而言，大多數地方的公立醫院改革仍舊停留在取消藥品加成、轉變醫院籌資渠道的程度上，而很少有地方將改革的步伐推進到藥品采購的改革。
一旦改革向藥品采購方向推進，醫院從控制成本的角度出發將無法再追求高價藥，從而改變高價藥政策鏈條所依賴的基礎，最終觸動醫藥企業的利益。而這很有可能加大改革的阻力。
但葛蘭素史克行賄案中，梁宏曾清楚的談到，用于行賄套現的資金所形成的運營成本在藥價中占到20%-30%。葛蘭素史克公司也明確表態，將通過調整運營模式來降低價格中的運營成本。可見，藥品價格是可以在這個基礎上進一步壓縮的。
“這對醫改而言，或許是一個新的機會窗口。”前述醫藥政策研究人士表示。
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